filovirus59
00sabato 11 luglio 2009 10:27
RICHIESTA DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA RELATIVA A
SEMPLICE PROCESSO VERBALE
Al
CORPO POLIZIA PROVINCIALE
VIA AMBRA 28/B
58100 GROSSETO
Io sottoscritto/a __________________________________ nato/a ________________________________ il ________________ e residente nel Comune di _____________________________________________ in Via/Loc ____________________________________________________ n. _____ C.A.P. __________
Codice Fiscale __________________________ , documento di riconoscimento ____________________ n. _________________________ rilasciato da ____________________________ in data ____________
(solo se diverso da residenza)
domiciliato a _______________________________ località _____________________________
Via/Piazza ____________________________________________ n. _______ C.A.P. _________
CHIEDO
il rilascio della documentazione fotografica relativa al Semplice processo verbale n. ________________ Registro generale n. _________ del ___________________ consapevole delle responsabilità penali a cui posso andare incontro nei casi di dichiarazione mendace ovvero di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 4 della Legge n. 15 del 04/01/1968.
DICHIARO
di essere: ( barrare la casella che interessa)
□ il responsabile in solido
□ il delegato del responsabile in solido
dell'autoveicolo con Targa n. ___________________, interessato all'acquisizione della documentazione di cui sopra. Inoltre:
DICHIARO
di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Grosseto, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell'organizzazione.
ALLEGO:
Solo nel caso di richiesta di invio della documentazione per posta
1) Ricevuta di versamento di € 4.96 per spese postali relative all’invio della documentazione fotografica c.c.p. n.11479581 intestato alla Provincia di Grosseto;
2) Fotocopia non autenticata (leggibile) di un documento in corso di validità.
lì, _______________
FIRMA
____________________________
(Spazio riservato al Corpo di Polizia Provinciale)
La firma è stata apposta in mia presenza, previa identificazione del sottoscritto mediante il documento di riconoscimento di cui sopra.
Si autorizza l'acquisizione o la visura della documentazione fotografica sopra richiesta.
L’Ufficiale di P.G.
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